Наименьший риск гликемии при использовании инсулинов

Какая доза инсулина опасна для жизни здорового человека и диабетика?

Инсулин является на сегодняшний момент не только известным гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой и влияющим на все виды обмена. Для лиц с сахарным диабетом это один из наиболее используемых препаратов. Он снижает уровень гликемии – содержания сахара крови. Еще одна категория людей – спортсмены и культуристы, использующие инсулиновые препараты в качестве инъекционных анаболиков. Передозировка инсулина – это очень опасно для здоровья спортсменов. При несоблюдении правил и техники введения препарата быстро нарастает гипогликемия (резкое уменьшение содержания сахара сыворотки крови), мозговая симптоматика с наступлением комы.

Проявления гипогликемических состояний

Речь идет о клинических ситуациях, возникающих при повышении количества вводимых единиц описываемого препарата. Но при этом должно быть уменьшение поступления углеводных продуктов извне, с пищей, либо интенсивная мышечная работа с их быстрым расходом.

То есть только инъекций инсулина для развития гипогликемии недостаточно. Симптомы ее возникают при дисбалансе между количеством гормона после введения и уровнем потребленных с пищей углеводов.

Как определить и заподозрить, что имеет место передозировка инсулином? На первый план выходят симптомы, которые связаны с воздействием сниженного уровня сахара на самые чувствительные к этому фактору ткани. К таковым относят головной мозг. Поэтому симптомы называют нейрогликопеническими.

  • Выраженные проявления слабости.
  • Нарушенная концентрация.
  • Ослабление внимания.
  • Неспособность сосредоточиться.
  • Головная боль с головокружением.
  • Появление сонливости.

Кроме этого, пациенты часто жалуются на то, что нарушается зрение. У диабетиков о стажем обычно имеется ретинопатия – нарушения остроты зрения, связанные с дистрофией сосудов сетчатки. При передозировке инсулина возможно усугубление имевшихся до этого глазных проявлений.

Кроме проявлений нейрогликопении, развиваются вегетативные симптомы. При осмотре пациент дрожит, его трясет. Кожный покров бледный и влажный. Это важно, потому что при гипергликемии кожа будет сухой. Больные отмечают резкое развитие опасности, обострение чувства голода. Параллельно имеет место тошнота.

Глазные яблоки на ощупь мягкие. Имеется отечность, припухлость языка, что вызывает дизартрию развитие бессвязной непонятной речи.

Дозирование препарата

При лечении сахарного диабета (особенно 2 типа) на первых этапах проводят компенсацию диетой с переходом на пероральные сахароснижающие препараты (таблетки). К инсулинотерапии прибегают в ситуациях, когда к ним есть противопоказания (беременность). Возможно лечение с помощью уколов инсулина сразу, если болезнь манифестирует с кетоацидоза.

На первых этапах диабета, лечение проводят с помощью корректировки питания

При возникновении сахарного диабета у детей (диабет 1 типа) инсулинотерапию назначают сразу, так как это патогенетически обоснованно – деструкция клеток островков Лангерганса приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Дозы рассчитывают по массе тела.

Грамотно рассчитать суточное и разовое количество для ребенка или подростка не так просто. Нужно учитывать уровень энергетического обмена (энергозатраты), рацион ребенка и ряд других факторов.

Доза инсулина при лечении сахарного диабета должна быть адекватной по отношению к уровню гликемии (необходимо придерживаться целевых значений гликемии) и не вызывать гипогликемических состояний. Пациенты проходят специальное обучение в школах диабета, где получают знания о правильной методике инсулинотерапии, проводимой самостоятельно. Также важно уметь корректировать долю вводимого гормона в зависимости от различных ситуаций.

Смертельная доза инсулина – довольно индивидуальный показатель. Он зависит от многих факторов. Самый значимый – масса тела. При превышении 2 ЕД инсулина на 1 кг веса тела человека развивается тяжелая гипогликемия, которая может привести к смертельному исходу. То есть для пациента с весом 70 кг достаточно будет 100-140 ЕД, а для больного с ожирением 3 степени и массой 130 кг эта дозировка не станет смертельной.

Осложнения гипогликемии

При снижении уровня сахара крови менее 2,2 ммоль/л обычно развивается гипогликемическая кома. Это осложнение наиболее опасно, его вызывает передозировка инсулина. Оно может вести к возникновению отека мозга и смертельному исходу без своевременного оказания помощи.

При сильной передозировке инсулина развиваются тяжелые неврологические последствия. К ним относят выраженный судорожный синдром, спутанность сознания, покраснение кожного покрова. Пациент либо в состоянии обнубиляции (оглушения), либо сомнолентен. Возможна полная или частичная дезориентация. На более поздних этапах имеет место полное отсутствие сознания. Из такого состояния пациента вывести довольно сложно.

При передозировке инсулина, у человека может возникнуть гипогликемическая кома

Отёк мозга ведет к развитию вклинения ствола в область затылочного отверстия. Это состояние опасно остановкой дыхания, кровообращения со смертельным исходом. Специализированная помощь оказывается в условиях реанимационного отделения.

Как избежать комы

Инсулинотерапия проводится только после консультации эндокринолога. Использование гормона в спортивных и иных немедицинских целях опасно и должно быть заменено другими анаболическими препаратами, лучше под контролем доктора.

При появлении первых признаков гипогликемии необходимо съесть кусок черного ржаного хлеба или конфету, выпить 200-400 мл сока. При более тяжелых проявлениях оказывается медикаментозная помощь – вводится 40% раствор глюкозы, у детей – глюкагон.

Важно внимательно относиться к технике инъекций, их кратности, периодичности. При неконтролируемой гликемии и частых эпизодах гипогликемических состояний необходимо обращаться к врачу и подбирать дозу гормона или вовсе менять препарат.

Источник статьи: http://diabetsahar.ru/endokrinolog/kakaya-doza-insulina-opasna-dlya-zhizni-zdorovogo-cheloveka-i-diabetika.html

Наименьший риск гликемии при использовании инсулинов

Возможности применения инсулина детемир при лечении сахарного диабета у беременных: доказанные преимущества и перспективы использования

Хороший гликемический контроль в течение всей беременности обеспечивает снижение риска материнских, фетальных и неонатальных осложнений. Поэтому инсулинотерапия является основой терапии сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных женщин, а также гестационного сахарного диабета. Цель обзора – анализ эффективности и безопасности применения инсулина детемир – первого базального аналога инсулина, одобренного к применению во время беременности (категория В, FDA). Улучшенные фармакокинетический и фармакодинамический профииь, низкая вариабельность действия и большая предсказуемость клинического эффекта инсулина детемир предоставляют оптимальный контроль гликемии при низком риске гипогликемий и нейтральном влиянии на массу тела. Клинические преимущества инсулина детемир подтверждены результатами клинических исследований у беременных женщин с диабетом, что позволяет рекомендовать инсулин детемир в качестве препарата первой линии при выборе инсулина длительного действия для лечения сахарного диабета у беременных.

На 7-ом Международном симпозиуме «Диабет, гипертония, метаболический синдром и беременность» (The 7th Internetional DIP Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome, and Pregnancy) в марте 2007 г., были представлены данные о росте распространенности сахарного диабета (СД) у беременных женщин и более высоком уровне неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности у женщин с различными формами СД по сравнению со всей популяцией. Эксперты констатировали, что цели Сент-Винсентской декларации 1989 г. [1], провозгласившей необходимость достижения благополучного вынашивания беременности женщинами с СД, аналогичного здоровым, до сих пор не достигнуты. В докладах по инсулинотерапии было отмечено, что на сегодняшний день накоплено не так много доказательств преимущества использования аналогов инсулина во время беременности, однако своевременное их применение может сыграть значимую роль в достижении целей Сент-Винсентской декларации [2]. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность обсуждения возможностей применения современных инсулинов для лечения СД при беременности.

Инсулинотерапия служит основой терапии СД 1 типа (СД1) у беременных женщин, а также гестационного сахарного диабета (ГСД) и СД2 во время беременности, когда компенсации углеводного обмена и профилактики осложнений не удается достигнуть путем соблюдения диеты и модификации физической активности. Наибольший опыт применения во время беременности имеют препараты человеческих инсулинов, использование которых улучшает прогноз как для матери, так и для плода и новорожденного [3].

Доказанные преимущества аналогов инсулина в отношении улучшения гликемии натощак (при использовании базальных аналогов инсулина), постпрандиальной гликемии (при использовании аналогов инсулина ультракороткого действия), гликированного гемоглобина (HbA1c) при меньшем риске гипогликемий по сравнению с человеческими инсулинами [4] создали предпосылки к их использованию в отношении беременных женщин. В результате тщательной оценки эффективности и безопасности аналогов инсулина некоторые из них были одобрены к использованию при беременности: инсулин аспарт (НовоРапид), детемир (Левемир). Оба, согласно FDA (Food and Drug Administration), относятся к категории безопасности В.

Гипергликемия и прогноз беременности

Контроль углеводного обмена при беременности ассоциирован со снижением риска материнских, фетальных и неонатальных осложнений [5]. Принципиальными особенностями гликемического контроля во время беременности являются безупречный контроль гликемии уже в I триместре, в дальнейшем поддерживаемый на протяжении всей беременности, максимально приближенный к нормальным значениям уровень HbA1c при минимальном риске гипогликемий.

Гипергликемия в I триместре представляет наибольшую опасность в отношении невынашивания беременности [6–8] и формирования пороков развития плода, частота которых в группе беременных с СД1 в 2–10 раз превышает общепопуляционные значения [9–11]. Риски этих событий зависят от выраженности гипергликемии [12, 13] и значительно возрастают уже при уровне HbA1c, превышающем на 3 стандартных отклонения (СО) и более уровень HbA1c у здоровых женщин (>6,3%) [14–18].

После 12-й недели гестации гипергликемия приводит к гиперинсулинемии плода, его ускоренному росту и увеличению количества жировой ткани. Макросомия (масса тела новорожденного >4000–4500 г) развивается у 27–62% беременных женщин с СД, что в 3–6 раз чаще, чем у женщин без СД, у которых частота развития крупного плода составляет примерно 10% [19]. Макросомия в свою очередь ассоциируется с увеличением частоты оперативных родов и акушерского травматизма, антенатальной гибели плода, неонатальных осложнений, включая гипогликемию, гипертрофическую кардиомиопатию, полицитемию, гипербилирубинемию [14]. Долгосрочные наблюдения за детьми, рожденными от матерей с декомпенсацией углеводного обмена во время беременности, свидетельствуют о более частом развитии у них интеллектуальных и психомоторных нарушений [14]. Макросомия и фетальная гиперинсулинемия увеличивают риск ожирения и нарушений углеводного обмена в течение последующей жизни [14, 20].

Достижение целевых значений гликемии во время беременности – трудновыполнимая задача. Добиться стабильной эугликемии удается только 40–60% женщин с прегестационным СД, что объясняется наличием во время беременности дополнительных факторов, препятствующих обеспечению уровня инсулинемии, соответствующего уровню гликемии. К этим факторам относятся постоянно изменяющаяся потребность в инсулине; снижение чувствительности к инсулину в результате физиологического гиперкортизолизма, физиологической гиперпролактинемии, увеличения массы жировой ткани, увеличения активности плацентарной инсулиназы (что в свою очередь способствует значительному уменьшению периода полувыведения препаратов инсулина, а также необходимости увеличения частоты инъекций базального инсулина); нарушение распознавания гипогликемий; явления токсикоза, способствующие несоответствию дозы введенного инсулина короткого/ультракороткого действия и потребляемых углеводов [21].

Сахарный диабет и фетальное программирование

Согласно данным Датского когортного исследования, целью которого было наблюдение до 30-летнего возраста за детьми (n=1 781 576) [22], рожденными от матерей с прегестационным СД2, выявлено значительное увеличение риска злокачественных новообразований (относительный риск [ОР]=2,2, 95% доверительный интервал [ДИ – 1,5–3,2). В то же время у детей, рожденных женщинами с прегестационным СД1, отмечен повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ОР=2,2, 95% ДИ – 1,6–3,0) и СД2 (ОР=1,4, 95% ДИ – 1,1–1,7), ГСД (ОР=1,3, 95% ДИ – 1,1–1,6).

Результаты крупных исследований свидетельствуют, что большая масса тела новорожденного, часто являющаяся следствием СД у матери, увеличивает риски онкологических заболеваний: рака молочной железы [23], рака простаты [24], колоректального рака [25], рака эндометрия [26], астроцитом [27–29], острого лимфобластного лейкоза и миелолейкоза, причем в большей степени в детском возрасте [30].

Уже в раннем возрасте дети, рожденные от матерей с СД, имеют более выраженную инсулинорезистентность и более высокие кардиометаболические риски [31, 32]. Результаты длительного наблюдения показали положительную корреляцию уровня гликемии на протяжении беременности у матери с СД1 и значениями гликемии натощак, индекса массы тела, систолического артериального давления у их детей во взрослом возрасте [33]. Итак, можно предположить, что гипергликемия матери оказывает особый внутриутробный «отпечаток» (imprinting) на их детей. То есть имеет место комплексный вклад фетального программирования и генетических факторов в формирование различных патологических состояний в будущем у детей, рожденных от матерей, страдавших СД. В подобной ситуации важно учитывать любые детали, способствующие адекватному контролю СД во время беременности.

Вариабельность гликемии, риск гипогликемий и исходы беременности

В I триместре беременности глюкоза активно поглощается формирующейся плацентой и периферическими тканями, снижается уровень субстратов глюконеогенеза (в первую очередь аминокислот) и, соответственно, продукции глюкозы печенью, что приводит к снижению гликемии, особенно в утренние часы. Как следствие, потребность в инсулине снижается на 10–20% от исходной [34]. В результате этого частота тяжелых гипогликемий при СД1 в этот период может возрастать практически в 3 раза, а гипогликемических ком – более чем в 2 раза по сравнению с прегестационным периодом [35].

Установлены предикторы тяжелых гипогликемий в I триместре беременности: тяжелые гипогликемии до беременности, длительность СД более 10 лет, HbA1c 1 ЕД/кг массы тела [35]. Развитию гипогликемий в I триместре беременности может также способствовать ранний токсикоз беременных и вынужденный отказ от адекватного потребления углеводов.

На этом фоне важно учитывать особенности фармакокинетики базальных инсулинов. Так, введение инсулина НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) перед сном нередко является причиной ночных гипогликемий вследствие особенностей фармакокинетики этого инсулина, т.к. пик его действия приходится на 3–4 часа ночи. Кроме того, одним из главных препятствий на пути к достижению оптимального гликемического контроля нередко является вариабельность фармакокинетического и фармакодинамического профиля препаратов инсулина [36, 37]. Вариабельность абсорбции инсулина НПХ из области инъекции колеблется от 10 до 52%, что объясняет непредсказуемость его действия и повышение риска гипогликемий у беременных женщин [38].

Инсулин детемир (Левемир) характеризуется более медленной и плавной абсорбцией благодаря высокой способности к самоассоциации молекул в гексамеры в подкожно-жировой клетчатке и к обратимому связыванию с альбуминами крови через остаток миристиновой кислоты, присоединенной к лизину в положении В29 [39]. Поэтому инсулин детемир характеризуется более медленным началом действия, менее выраженным пиком действия и более продолжительным действием по сравнению с инсулином НПХ [40, 41].

Фармакодинамические исследования показали, что при СД1 и СД2 инсулин детемир обладает значительно меньшей вариабельностью действия (на 21% и 41% ниже, чем инсулины гларгин и НПХ) [41–43] и как следствие – более предсказуемым сахароснижающим эффектом, чем другие базальные инсулины (рис. 1). Впоследствии меньшая вариабельность действия инсулина детемир была продемонстрирована в ряде клинических исследований пациентов с СД [44, 45].

Невысокая вариабельность абсорбции детемира лежит в основе меньшего риска гипогликемий по сравнению с инсулином НПХ [46]. В клинических исследованиях пациентов с СД1 и СД2 показано снижение общего числа гипогликемий и ночных гипогликемий при использовании детемира по сравнению с инсулином НПХ [47–49]. Большой практический интерес представляют данные исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, показавшего, что введение детемира сопровождается улучшением чувствительности и распознавания гипогликемий по сравнению с человеческим инсулином [50].

Кроме того, установлена связь вариабельности гликемии с автономным дисбалансом [51] и выраженностью оксидативного стресса [52] у пациентов с СД1 и СД2. Ранее было показано, что оксидативный стресс является ведущим звеном патогенеза обусловленных гипергликемией пороков развития у плода [53, 54], а также способствует увеличению частоты спонтанных абортов, привычного невынашивания беременности, преэклампсии, задержки внутриутробного роста плода [55]. Доказано также негативное влияние оксидативного стресса, обусловленного высокой вариабельностью гликемии, с риском микро- и макрососудистых осложнений СД [56, 57].

Следует также учитывать, что терапия с использованием аналогов инсулина способствует улучшению качества жизни, удовлетворенности пациентов лечением, повышению приверженности терапии [58], что имеет особое значение при лечении диабета у беременных женщин. Эксперты IDF (International Diabetes Federation) считают, что с учетом ограниченного опыта использования аналогов инсулина решение о выборе препарата инсулина во время беременности должно быть согласовано с самой пациенткой, принимая во внимание возможность достижения лучшей компенсации углеводного обмена при их применении [59].

Влияние детемира на массу тела

Контроль массы тела при планировании беременности и ее ведении у пациенток с СД особенно важны. Ожирение у матери повышает риск пороков развития плода [60, 61], а также ассоциировано с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности, включая артериальную гипертензию, преэклампсию, ГСД, потребность в индуцировании родов, кесарева сечения, мертворождений, перинатальной смертности, макросомии, преждевременных родов, ожирения у ребенка и возникновения СД2 у потомков [61, 62].

Установлено, что до трети беременных женщин имеют избыточную прибавку массы тела за время беременности [63]. Прибавка массы тела более 16 кг за беременность у пациенток с ГСД, получающих инсулинотерапию, может увеличивать риск большого плода для данного гестационного возраста в 6 раз [64]. При этом прибавка массы тела в I триместре в большей степени определяет конечную массу тела плода, чем прибавка в III триместре. Так, увеличение массы тела на каждый 1 кг в I триместре увеличивает прибавку массы тела плода на 31 г (р 0

Источник статьи: http://lib.medvestnik.ru/articles/Vozmojnosti-primeneniya-insulina-detemir-pri-lechenii-saharnogo-diabeta-u-beremennyh-dokazannye-preimushestva-i-perspektivy-ispolzovaniya.html

bezinsulina