Самоконтроль гликемии дневник при беременности

Гестационный сахарный диабет — что должна знать мама

Бере­мен­ность. Уди­ви­тель­ный, заме­ча­тель­ный и один из самых вол­ну­ю­щих пери­о­дов жиз­ни жен­щи­ны, кото­рый сулит очень важ­ные пере­ме­ны — рож­де­ние ребен­ка. Конеч­но, все мамы хотят само­го луч­ше­го для сво­е­го малы­ша — в первую оче­редь, что­бы он был здо­ров. Залог здо­ро­вья малы­ша — это, в первую оче­редь, здо­ро­вье его мамы. Но, к сожа­ле­нию, часто быва­ет так, что на эта­пе пла­ни­ро­ва­ния бере­мен­но­сти, или на ран­них сро­ках бере­мен­но­сти гине­ко­лог гово­рит о необ­хо­ди­мо­сти посе­тить эндо­кри­но­ло­га, так как выяв­ле­но повы­ше­ние уров­ня саха­ра в крови.

При пер­вом же визи­те к гине­ко­ло­гу у всех бере­мен­ных иссле­ду­ют гли­ке­мию (сахар кро­ви — гр. glykys слад­кий + haima кровь ) нато­щак. При этом, буду­щая мама может услы­шать: «У Вас сахар кро­ви 5,1 ммоль/л, это выше нор­мы». Как же так? Вро­де и пока­за­тель «невы­со­кий». Но все дело в том, что целе­вые пока­за­те­ли гли­ке­мии у бере­мен­ных и не бере­мен­ных жен­щин отличаются.

Нор­маль­ный уро­вень саха­ра веноз­ной плаз­мы кро­ви у бере­мен­ной нато­щак — стро­го ниже 5,1 ммоль/л. (сле­ду­ет отме­тить, что перед сда­чей ана­ли­за мож­но пить ТОЛЬКО нега­зи­ро­ван­ную воду. Чай, кофе и др. — под запретом).

Если уро­вень саха­ра веноз­ной плаз­мы кро­ви ≥ 5,1 ммоль/л, но ниже 7,0 ммоль/л — ста­вят диа­гноз геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет. В неко­то­рых слу­ча­ях про­во­дят ораль­ный глю­ко­зо­то­ле­рант­ный тест (ОГТТ) для под­твер­жде­ния диа­гно­за, но это не явля­ет­ся обя­за­тель­ным.

Критерии диагностики гестационного сахарного диабета и его причины

  • Геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет — когда сахар кро­ви нато­щак равен или более 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л, Через 1 час после ОГТТ (ораль­ный глю­ко­зо­то­ле­рант­ный тест) равен или более 10,0 ммоль/л, Через 2 часа после ОГТТ равен или более 8,5 ммоль/л и менее 11,1 ммоль/л.
  • Если уро­вень саха­ра в кро­ви выше или равен 7,0 ммоль/л, про­во­дят повтор­ный забор кро­ви из вены нато­щак и через 2 часа после еды с опре­де­ле­ни­ем гли­ке­мии. Если сахар кро­ви повтор­но будет 7,0 ммоль/л и выше, а через два часа после еды 11,1 ммоль/л и выше, ста­вит­ся диа­гноз мани­фест­ный сахар­ный диабет.

Все иссле­до­ва­ния долж­ны про­во­дить­ся по веноз­ной плаз­ме кро­ви. При оцен­ке пока­за­те­лей саха­ра кро­ви из паль­ца — дан­ные не инфор­ма­тив­ны!

Так поче­му же у здо­ро­вой жен­щи­ны, у кото­рой ранее сахар кро­ви был все­гда в нор­ме, воз­ни­ка­ет его повышение?

На самом деле, повы­ше­ние саха­ра кро­ви (гиперг­ли­ке­мия) во вре­мя бере­мен­но­сти — в насто­я­щее вре­мя частая ситу­а­ция. Соглас­но ста­ти­сти­ке, око­ло 14–17 % всех бере­мен­но­стей про­те­ка­ет в усло­ви­ях гиперг­ли­ке­мии. Бере­мен­ность — это состо­я­ние физио­ло­ги­че­ской (связан­ной с физио­ло­ги­ей орга­низ­ма, с его жиз­не­де­я­тель­но­стью) инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти (сни­же­ние чув­стви­тель­но­сти тка­ней к инсулину).

Раз­бе­рем этот тер­мин, что­бы было понят­но. Глю­ко­за — это источ­ник энер­гии для кле­ток наше­го орга­низ­ма. Но из кро­ви глю­ко­за само­сто­я­тель­но в клет­ки попасть не может (исклю­че­ние — клет­ки сосу­дов и голов­но­го моз­га). И тут ей на помощь при­хо­дит инсу­лин. Без это­го гор­мо­на клет­ка «не узна­ет» полез­ную и нуж­ную ей глю­ко­зу. Гово­ря про­стым язы­ком, инсу­лин «откры­ва­ет две­ри» клет­ки для про­хож­де­ния в нее глю­ко­зы. Клет­ка полу­ча­ет свою энер­гию, а уро­вень саха­ра в кро­ви сни­жа­ет­ся. Таким обра­зом, инсу­лин обес­пе­чи­ва­ет под­дер­жа­ние нор­маль­но­го уров­ня гли­ке­мии. Инсу­ли­но­ре­зи­стент­ность — это состо­я­ние, при кото­ром клет­ки частич­но «не узна­ют» инсу­лин. В ито­ге клет­ки недо­по­лу­чат свою энер­гию, а уро­вень саха­ра в кро­ви будет расти.

«Вино­ва­ты» в физио­ло­ги­че­ской инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти гор­мо­ны, кото­рые выра­ба­ты­ва­ет новый орган бере­мен­ной жен­щи­ны — пла­цен­та. Вви­ду тако­го дей­ствия гор­мо­нов на клет­ки, выра­бот­ка инсу­ли­на в кро­ви повы­ша­ет­ся для «пре­одо­ле­ния» инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти. В нор­ме это­го ока­зы­ва­ет­ся доста­точ­ным, и когда глю­ко­за посту­па­ет в клет­ки — уро­вень саха­ра в кро­ви сни­жа­ет­ся. Но у неко­то­рых бере­мен­ных жен­щин, несмот­ря на повы­шен­ный син­тез инсу­ли­на, пре­одо­ле­ния инсу­ли­но­ре­зи­стент­но­сти не про­ис­хо­дит, сахар в кро­ви оста­ет­ся повышенным.

Мани­фест­ный сахар­ный диа­бет — это впер­вые выяв­лен­ный сахар­ный диа­бет во вре­мя бере­мен­но­сти, и его воз­ник­но­ве­ние не свя­за­но с физио­ло­ги­че­ской инсу­ли­но­ре­зи­сте­но­стью. Это тот же сахар­ный диа­бет, кото­рый воз­ни­ка­ет и вне бере­мен­но­сти — сахар­ный диа­бет 2 или 1 типа.

При повы­ше­нии уров­ня саха­ра кро­ви у мамы повы­ша­ет­ся гли­ке­мия и уро­вень инсу­ли­на в кро­ви у пло­да. В ито­ге это ухуд­ша­ет тече­ние бере­мен­но­сти и вре­дит здо­ро­вью ребенка.

Чем опасен гестационный сахарный диабет

Гиперг­ли­ке­мия во вре­мя бере­мен­но­сти зна­чи­тель­но повы­ша­ет риск:

  • Пре­эк­ламп­сии (фор­ма позд­не­го ток­си­ко­за — повы­ше­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния выше 140/90 мм.рт.ст, про­те­и­ну­рия (появ­ле­ние бел­ка в моче), отеки).
  • Преж­де­вре­мен­ных родов.
  • Мно­го­во­дия.
  • Уро­ге­ни­таль­ных инфекций.
  • Раз­ви­тия пла­цен­тар­ной недостаточности.
  • Высо­кой часто­ты опе­ра­тив­но­го родоразрешения.
  • Тром­бо­эм­бо­ли­че­ских нарушений.
  • Пери­на­таль­ных забо­ле­ва­ний ново­рож­ден­но­го, пери­на­таль­ной смертности.
  • Диа­бе­ти­че­ской фето­па­тии новорожденного.
  • Ише­ми­че­ских изме­не­ний голов­но­го моз­га новорожденного.
  • Пора­же­ния цен­траль­ной нерв­ной систе­мы новорожденного.
  • Пнев­мо­нии новорожденных.
  • Мак­ро­со­мии пло­да (круп­ный плод) — основ­ная при­чи­на родо­вых травм.

Кому нуж­но обсле­до­вать­ся на эта­пе пла­ни­ро­ва­ния беременности:

  • Жен­щи­нам, име­ю­щим ожирение.
  • Жен­щи­нам с нару­ше­ни­ем ова­ри­аль­ной функ­ции, бесплодием.
  • Жен­щи­нам с отя­го­щен­ным аку­шер­ским ана­мне­зом, невы­на­ши­ва­ва­ни­ем беременности.
  • Жен­щи­нам, кото­рые име­ли геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет в преды­ду­щую бере­мен­ность и вновь пла­ни­ру­ю­щих беременность.

Итак, диа­гноз геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет выстав­лен. Конеч­но, необ­хо­дим инди­ви­ду­аль­ный под­ход к лече­нию любо­го забо­ле­ва­ния, тут исклю­че­ний нет. Инди­ви­ду­аль­ную схе­му лече­ния может подо­брать толь­ко эндо­кри­но­лог или гинеколог—эндокринолог на при­е­ме. Одной паци­ент­ке эндо­кри­но­лог назна­чит толь­ко спе­ци­аль­ную дие­ту на весь пери­од вына­ши­ва­ния, дру­гой пона­до­бит­ся допол­ни­тель­но меди­ка­мен­тоз­ная тера­пия. Но осно­ва одна для всех. Это спе­ци­аль­ное раци­о­наль­ное пита­ние и пра­виль­ный само­кон­троль гликемии.

Как правильно проводить самоконтроль гликемии

Само­кон­троль гли­ке­мии осу­ществ­ля­ет­ся само­сто­я­тель­но при помо­щи глю­ко­мет­ра. В апте­ке есть воз­мож­ность при­об­ре­сти глю­ко­метр как самый про­стой, так и более слож­ный, кото­рый сохра­ня­ет зна­че­ния изме­ре­ний, может постро­ить гли­ке­ми­че­скую кривую.

Но какой бы ни был глю­ко­метр, луч­ше все­го начать вести днев­ник само­кон­тро­ля гли­ке­мии и днев­ник пита­ния. Это обыч­ная тет­радь, в кото­рой на одной стра­ни­це запи­сы­ва­ют все заме­ры саха­ра кро­ви с ука­за­ни­ем дат и вре­ме­ни изме­ре­ния (перед едой, через час после еды, перед сном).

На дру­гой стра­ни­це пишут днев­ной раци­он пита­ния с ука­за­ни­ем вре­ме­ни упо­треб­ле­ния пищи (зав­трак обед, ужин или пере­кус) и коли­че­ства про­дук­та (обя­за­тель­но) + кало­рий­ность, содер­жа­ния бел­ков, жиров и угле­во­дов (жела­тель­но).

При геста­ци­он­ном сахар­ном диа­бе­те на эта­пе под­бо­ра и оцен­ки адек­ват­но­сти лече­ния изме­ре­ние гли­ке­мии долж­но быть от 4 до 7 раз в день. Это пока­за­те­ли нато­щак перед зав­тра­ком, перед обе­дом, перед ужи­ном и на ночь (обя­за­тель­но) + через 1–1.5 часа после зав­тра­ка, после обе­да (допол­ни­тель­но).

Каковы цели лечения гестационного диабета

  • Гли­ке­мия нато­щак — стро­го менее 5,1 ммоль/л
  • Гли­ке­мия через 1–1.5 часа после еды — менее 7 ммоль/л.

Осо­бен­но­сти дие­ты при геста­ци­он­ном сахар­ном диабете:

  • Недо­пу­сти­мо голо­да­ние, боль­шие пере­ры­вы меж­ду при­е­ма­ми пищи.
  • Послед­ний при­ем пищи — за час до сна (пере­кус) — это белок (мясо, рыба, яйцо, творог)+сложные угле­во­ды (не раз­ва­рен­ные кру­пы, мака­ро­ны, чер­ный, цель­но­зер­но­вой хлеб, ово­щи, бобо­вые). Если есть ожи­ре­ние — послед­ний пере­кус перед сном — белок + овощи.
  • Све­сти к мини­му­му или отка­зать­ся пол­но­стью от сла­до­стей (мед, сахар, слад­кая выпеч­ка, моро­же­ное, шоко­лад, варе­нье), слад­ких напит­ков (соки, мор­сы, гази­ров­ка), раз­ва­рен­ных круп/макарон, кар­то­фель­но­го пюре, бело­го хле­ба, бело­го риса.
  • Крат­ность при­е­ма пищи — не менее 6 раз в день! (3 основ­ных + 3 перекуса)
  • Нель­зя допус­кать угле­вод­но­го голо­да­ния, угле­во­ды нуж­но есть обя­за­тель­но, но пра­виль­ные! Это не раз­ва­рен­ные кру­пы, мака­ро­ны, кар­то­фель, чер­ный и цель­но­зер­но­вой хлеб, ово­щи, бобо­вые, жид­кие неслад­кие молоч­ные и кис­ло­мо­лоч­ные про­дук­ты. Реко­мен­до­ва­но упо­треб­лять угле­во­ды в неболь­шом коли­че­стве каж­дые 3–4 часа.
  • Обя­за­тель­ны физи­че­ские нагруз­ки — про­гул­ка утром и вече­ром по 30 минут.
  • Уве­ли­чить потреб­ле­ние клет­чат­ки — это ово­щи (кро­ме кар­то­фе­ля, аво­ка­до). При ожи­ре­нии клет­чат­ку вклю­чать в каж­дый основ­ной при­ем пищи.
  • Низ­ко­ка­ло­рий­ные дие­ты недо­пу­сти­мы. За сут­ки упо­треб­лять не менее 1600 ккал. (с уче­том фак­ти­че­ской мас­сы тела эндо­кри­но­лог под­бе­рет инди­ви­ду­аль­ную норму).
  • Жиры при нор­маль­ной мас­се тела долж­ны состав­лять око­ло 45% суточ­но­го раци­о­на, при ожи­ре­нии — 25–30%.
  • Обя­за­тель­на бел­ко­вая пища — не менее 70 гр бел­ка за сутки.
  • Фрук­ты упо­треб­лять с низ­ким гли­ке­ми­че­ским индек­сом в неболь­ших коли­че­ствах (не реко­мен­до­ва­ны вино­град, виш­ня, череш­ня, арбуз, дыня, инжир, хур­ма, бана­ны). Луч­ше соче­тать с бел­ко­вой пищей (напри­мер, с тво­ро­гом, тво­рож­ная запе­кан­ка с фруктами).
  • Сухо­фрук­ты — не более 20 грамм сухо­фрук­тов за 1 при­ем в основ­ные при­е­мы пищи. Если это пере­кус — соче­тать с бел­ком (напри­мер, с тво­ро­гом). Не чаще 2 раз в сутки.
  • Шоко­лад — толь­ко горь­кий, не более 3 долек (15 грамм) за 1 при­ем, не чаще 2 раз в сут­ки. В основ­ной при­ем пищи или в соче­та­нии с бел­ком (напри­мер, с творогом).

Реко­мен­до­ва­но соблю­дать «пра­ви­ло тарел­ки». Это пра­ви­ло заклю­ча­ет­ся в том, что в каж­дый основ­ной при­ем пищи необ­хо­ди­мо упо­треб­лять про­дук­ты, бога­тые клет­чат­кой (ово­щи), бел­ки, жиры и угле­во­ды. При этом, боль­шую часть тарел­ки (1/2) долж­ны зани­мать овощи.

Реко­мен­да­ции явля­ют­ся обоб­щен­ны­ми. Если при упо­треб­ле­нии того или ино­го про­дук­та сахар кро­ви ста­но­вит­ся выше целе­вых зна­че­ний, реко­мен­до­ва­но огра­ни­чить его потреб­ле­ние или умень­шить коли­че­ство про­дук­та. Все вопро­сы по состав­ле­нию инди­ви­ду­аль­ной схе­мы пита­ния необ­хо­ди­мо решать на при­е­ме у эндокринолога.

Назна­чив дие­то­те­ра­пию, эндо­кри­но­лог реко­мен­ду­ет кон­троль гли­ке­мии в тече­ние двух недель. Если 2 и более пока­за­те­лей в тече­ние неде­ли выби­ва­ют­ся из целе­вых, необ­хо­ди­мо повтор­ное обра­ще­ние к эндо­кри­но­ло­гу для интен­си­фи­ка­ции лечения.

Необ­хо­ди­мо знать, во вре­мя бере­мен­но­сти запре­щен при­ем таб­ле­ти­ро­ван­ных саха­рос­ни­жа­ю­щих пре­па­ра­тов, посколь­ку их без­опас­ность во вре­мя бере­мен­но­сти не доказана.

Если при соблю­де­нии дие­ты не уда­ет­ся достиг­нуть целе­вых пока­за­те­лей гли­ке­мии, врач назна­ча­ет инсу­лин. Пугать­ся это­го не сле­ду­ет. Ника­ко­го вре­да ни маме, ни пло­ду инсу­лин совер­шен­но не нано­сит. Суще­ству­ю­щие в наро­де мифы об инсу­лине — не более чем мифы. После родо­раз­ре­ше­ния в 99% слу­ча­ев инсу­лин отме­ня­ет­ся. Не сто­ит забы­вать, что глав­ное в лече­нии геста­ци­он­но­го сахар­но­го диа­бе­та — это дости­же­ние ста­биль­ных целе­вых пока­за­те­лей гликемии.

Гестационный сахарный диабет: послеродовой период и лактация

Как отме­ча­лось ранее, чаще все­го после родов саха­ра кро­ви при­хо­дят в нор­му. Но ино­гда быва­ют исклю­че­ния. В пер­вые трое суток после родов необ­хо­ди­мо обсле­до­ва­ние, кото­рое про­во­дят с целью выяв­ле­ния воз­мож­но­го сохра­не­ния нару­шен­но­го угле­вод­но­го обме­на — про­во­дят кон­троль гли­ке­мии натощак.

Лак­та­ция, груд­ное вскарм­ли­ва­ние явля­ет­ся про­фи­лак­ти­кой сахар­но­го диа­бе­та для жен­щин, пере­нес­ших геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет. Если у жен­щи­ны сохра­ня­ет­ся повы­ше­ние гли­ке­мии, а на фоне дие­то­те­ра­пии саха­ра кро­ви не при­хо­дят в нор­му, эндо­кри­но­лог назна­ча­ет инсу­ли­но­те­ра­пию на весь пери­од груд­но­го вскарм­ли­ва­ния. При­ем таб­ле­ти­ро­ван­ных саха­рос­ни­жа­ю­щих пре­па­ра­тов во вре­мя лак­та­ции запрещен.

Под­ве­дем итоги

  • Геста­ци­он­ный сахар­ный диа­бет харак­те­ри­зу­ет­ся систе­ма­ти­че­ским повы­ше­ни­ем гли­ке­мии при отсут­ствии лечения.
  • Даже самое малое повы­ше­ние гли­ке­мии у бере­мен­ной жен­щи­ны в ито­ге при­во­дит к небла­го­при­ят­ным последствиям.
  • При повы­ше­нии саха­ра в кро­ви у мамы повы­ша­ет­ся гли­ке­мия и уро­вень инсу­ли­на в кро­ви у малы­ша, что в ито­ге при­во­дит к серьез­ным ослож­не­ни­ям, опи­сан­ным выше.
  • Во вре­мя бере­мен­но­сти луч­ше лиш­ний раз прий­ти к эндо­кри­но­ло­гу, если бес­по­ко­ит тот, или иной вопрос, чем не прийти.
  • Осно­вы лече­ния геста­ци­он­но­го сахар­но­го диа­бе­та: пра­виль­ный само­кон­троль+ дие­то­те­ра­пия+ меди­ка­мен­тоз­ная терапия(если назна­чил эндо­кри­но­лог). Цели — ста­биль­но целе­вые пока­за­те­ли гликемии.

Доро­гие мамы, бере­ги­те себя. Отно­си­тесь серьез­но к сво­е­му здо­ро­вью и здо­ро­вью ваше­го ребе­ноч­ка. Лег­кой вам бере­мен­но­сти и здо­ро­вых малышей!

Врач-эндо­кри­но­лог Акма­е­ва Гали­на Александровна

Источник статьи: http://azbyka.ru/zdorovie/gestacionnyj-saharnyj-diabet-chto-dolzhna-znat-mama

Сахарный диабет при беременности

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) [1, 2, 3].

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД [2, 5]. ГСД – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности.

Название протокола: Сахарный диабет при беременности
Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
Е 10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е 11 Инсулиннезависимый сахарный диабет
O24 Сахарный диабет при беременности
O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности
O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
ГСД – гестационный сахарный диабет
ДКА – диабетический кетоацидоз
ИИТ – интенсифицированная инсулинотерапия
ИР – инсулинорезистентность
ИРИ – иммунореактивный инсулин
ИМТ – индекс массы тела
МАУ – микроальбуминурия
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
НМГ – непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ – непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа)
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
ПСД – прегестационный сахарный диабет
СД – сахарный диабет
СД 2 типа – сахарный диабет 2 типа
СД 1 типа – сахарный диабет 1 типа
ССТ – сахароснижающая терапия
ФА – физическая активность
ХЕ – хлебные единицы
ЭКГ — электрокардиограмма
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: беременные женщины с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, с ГСД .

Пользователи протокола: эндокринологи, врачи общей практики, терапевты, акушеры-гинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

Таблица 1 Клиническая классификация СД [4]:

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне (приложение 1 и 2)

Для выявление скрытого СД (при первой явке):
— Определение глюкозы натощак;
— Определение глюкозы вне зависимости от времени суток;
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (беременные с ИМТ ≥25 кг/м2 и фактором риска);

Для выявление ГСД (в сроке беременности 24-28 недель):
— Тест на толерантность к глюкозе с 75 граммами глюкозы (всем беременным);

Всем беременным с ПСД и ГСД
— Определение глюкозы перед приемами пищи, через 1 час после еды, в 3 часа ночи (глюкометром) беременным с ПСД и ГСД;
— Определение кетоновых тел в моче;

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
— ИФА – определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
— НМГ (в соответствии с приложением 3);
— определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc);
— УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;

Минимальный перечень обследования для направления на плановую госпитализацию:
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи (глюкометром);
— определение кетоновых тел в моче;
— ОАК;
— ОАМ;
— ЭКГ

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
— определение гликемии: натощак и через 1 час после завтрака, перед обедом и через 1час после обеда, перед ужином и через 1 час после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи
— биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, калия, кальция, натрия, расчет СКФ;
— определение активированного частичного тромбопластинового времени в плазме крови;
— определение международного нормализованного отношения протромбинового комплекса в плазме крови;
— определение растворимых комплексов фибриномономеров в плазме крови;
— определение тромбинового времени в плазме крови;
— определение фибриногена в плазме крови;
— определение белка в моче (количественно);
— УЗИ плода;
— ЭКГ (в 12 отведениях);
— определение гликозилированного гемоглобина в крови;
— определение резус-фактора;
— определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
— УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
— НМГ (в соответствии с приложением 3)
— биохимический анализ крови (общий холестерин, фракции липопротеидов, триглицериды).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
— Определение глюкозы в сыворотке крови глюкометром;
— определение кетоновых тел в моче тест-полосками.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [6, 7]
Жалобы:
— при компенсации СД отсутствуют;
— при декомпенсации СД беременных беспокоят полиурия, полидипсия, сухость слизистых, кожи.

Анамнез:
— длительность СД;
— наличие сосудистых поздних осложнений СД;
— ИМТ на момент наступления беременности;
— патологическая прибавка в весе (более 15 кг в течение беременности);
— отягощенный акушерский анамнез (рождение детей массой более 4000,0 грамм).

Физикальное обследование:
СД 2 типа и ГСД протекают бессимптомно (приложение 6)

СД 1 типа:
— сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени;
— при наличии признаков кетоацидоза имеют место: глубокое дыхание Куссмауля, сопор, кома, тошнота, рвота «кофейной гущей», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, дефанс мышц передней брюшной стенки;
— признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника).

Лабораторные исследования (приложение 1 и 2)

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД при проведении ПГТТ [2, 5]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Инструментальные исследования

Таблица 5 Инструментальные исследования у беременных с СД *[3, 8, 9]

Показатель Частота обследования
Непрерывное мониторирование глюкозы (НМГ) При диагностике беременности, далее не реже 1 раза в триместр, при склонности к гипогликемиям и кетоацидозу – чаще

Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и проведения НМГ:
• крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля);
• гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия/кардиопатия;
• двуконтурность головки плода;
• отек и утолщение подкожно-жирового слоя;
• утолщение шейной складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

Показания для консультаций специалистов

Таблица 6 Показания у беременных с СД для консультаций специалистов*[3,8, 9]

Специалист Цели консультации
Консультация офтальмолога Для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком. При развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазерокоагуляция
Консультация акушера-гинеколога Для диагностики акушерской патологии: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно
Консультация эндокринолога Для достижения компенсации СД: до 34 недели беременности – каждые 2 недели, после 34 недели – еженедельно
Консультация терапевта Для выявления экстрагенитальной патологии каждый триместр
Консультация нефролога Для диагностики и лечения нефропатии – по показаниям
Консультация кардиолога Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация невролога 2 раза за время беременности

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 7 Дифференциальный диагноз СД у беременных

Прегестационный СД Манифестный СД во время беременности ГСД (приложение 6)
Анамнез
Диагноз СД установлен до беременности Выявлен во время беременности Выявлен во время беременности
Значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики СД
Достижение целевых параметров Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л HbA1c ≥6,5%
Глюкоза вне зависимости от времени суток ≥11,1 ммоль/л
Глюкоза натощак ≥5,1
Сроки диагностирования
До беременности При любом сроке беременности В 24-28 нед беременности
Проведение ПГГТ
Не проводится Проводится при первом обращении беременной из группы риска Проводится на 24-28 нед всем беременным, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности
Лечение
Инсулинотера пия с помощью многократных инъекций инсулина или непрерывной подкожной инфузии (помп) Инсулинотерапия или диетотерапия (при СД2) Диетотерапия, при необходимости инсулинотерапия

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:
Целью лечения СД у беременных является достижение нормогликемии, нормализация АД, профилактика осложнений СД, снижение осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшении перинатальных исходов.

Таблица 8 Целевые значения углеводных показателей во время беременности [2, 5]

Время исследования Гликемия
Натощак/перед едой/перед сном/03.00 до 5,1 ммоль/л
Через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л
HbA1c ≤6,0%
Гипогликемии нет
Кетоновые тела в моче нет
АД

Тактика лечения [2, 5, 11, 12]:
• Диетотерапия;
• физическая активность;
• обучение и самоконтроль;
• сахароснижающие препараты.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия
При СД 1 типа рекомендуется соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.
При ГСД и СД 2 типа проводится диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи, белки — 20-25% (1,3 г/кг), жиры – до 30%. Женщинам с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2 ) рекомендуется суточная калорийность пищи, равная 30 ккал/кг; с избыточной (ИМТ 25-30 кг/м2) 25 ккал/кг; с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2 ) – 12-15 ккал/кг.

Физическая активность
При СД и ГСД рекомендуются дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне; самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Необходимо избегать упражнений, способных вызывать повышение АД и гипертонус матки.

Обучение пациентов и самоконтроль
• Обучение пациентов должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• В школу диабета направляются женщины, планирующие беременность, и беременные, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей, переводе на инсулинотерапию.
Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак; артериального давления; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.
Система НМГ используется как дополнение к традиционному самоконтролю в случае наличия скрытых гипогликемий или при частых гипогликемических эпизодах (приложение 3).

Медикаментозное лечение

Лечение беременных с СД
• При возникновении беременности на фоне применения метформина, глибенкламида возможно пролонгирование беременности. Все другие сахароснижающие лекарственные препараты должны быть приостановлены до беременности и заменены на инсулин [10].

• Используются только препараты инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого действия и длительного действия, разрешенные в рамках категории В

Таблица 9 Препараты инсулина, разрешенные к применению у беременных (список B)

Препарат инсулина Способ введения
Генно-инженерные инсулины человека короткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Генно-инженерные инсулины человека средней продолжительности действия Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Шприц, шприцручка
Аналоги инсулина ультракороткого действия Шприц, шприцручка, помпа
Шприц, шприцручка, помпа
Аналоги инсулина длительного действия Шприц, шприцручка

• Во время беременности запрещено использовать биоподобные инсулиновые препараты, не прошедшие полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

• Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием международного непатентованного названия и торгового наименования.

• Оптимальным средством введения инсулина являются инсулиновые помпы с возможностью непрерывного мониторинга глюкозы.

• Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

• Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.

• Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

Особенности инсулинотерапии у беременных при СД 1 типа [8, 9]
Первые 12 недель у женщин СД 1 типа из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.
Женщины с СД на инсулинотерапии должны быть предупреждены о повышенном риске гипогликемии и его затрудненном распознавании во время беременности, особенно в первом триместре. Беременные с СД 1 должны быть обеспечены запасами глюкагона [12].

Начиная с 13 недели увеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине (в среднем на 30-100% от предгестационного уровня) и риск развития кетоацидоза, особенно в сроке 28-30 нед. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.
Их избыток приводит к:
• инсулинорезистентности;
• снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину;
• увеличению потребности в суточной дозе инсулина;
• выраженному синдрому «утренней зари» с максимальным повышением уровня глюкозы в ранние утренние часы.

При утренней гипергликемии увеличение вечерней дозы продленного инсулина не желательно, в связи с высоким риском ночной гипогликемии. Поэтому у этих женщин при утренней гипергликемии рекомендовано вводить утреннюю дозу продленного инсулина и дополнительную дозу короткого/ультракороткого действия инсулина или перевод на помповую инсулинотерапию.

Особенности инсулинотерапии при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода: при назначении дексаметазона по 6 мг 2 раза в день в течение 2 дней доза продленного инсулина удваивается на период введения дексаметазона. Назначается котроль гликемии в 06.00, до и после еды, перед сном и в 03.00. для коррекции дозы короткого инсулина. Проводится коррекция водно-солевого обмена.

После 37 недели беременности потребность в инсулине может вновь снизиться, что приводит в среднем к снижению дозы инсулина на 4-8 ед/сутки. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери. При резком снижении гликемии желательно усилить контроль за состоянием плода в связи с возможным угнетением феоплацентарного комплекса на фоне плацентарной недостаточности.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии, как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов глюкоза крови быстро снижается (на фоне падения уровня плацентарных гормонов после рождения). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7-21-му дню послеродового периода она достигает уровня, наблюдавшегося до беременности.

Ранний токсикоз беременных с кетоацидозом
Беременным необходима регидратация солевыми растворами в объеме 1,5-2,5 л/сут, а также перорально 2-4 л/сут водой без газа (медленно, маленькими глотками). В питании беременной на весь период лечения рекомендуется протертая пища, преимущественно углеводистая (каши, соки, кисели), с дополнительным досаливанием, исключением видимых жиров. При гликемии менее 14,0 ммоль/л инсулин вводится на фоне 5% раствора глюкозы.

Ведение родов [8, 9]
Плановая госпитализация:
• оптимальный срок родоразрешения – 38–40 недель;
• оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.

Показания к операции кесарева сечения:
• акушерские показания к оперативному родоразрешению (плановые/экстренные);
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД.
Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений.

При планировании родов у больных с СД 1 типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем.
Беременные женщины с СД и макросомией плода должны быть проинформированы о возможных рисках осложнений при нормальных вагинальных родах, индукции родов и кесаревом сечении.
При любой форме фетопатии, нестабильного уровня глюкозы, прогрессировании поздних осложнений диабета, особенно у беременных группы «высокого акушерского риска» необходимо решить вопрос о досрочном родоразрешении.

Инсулинотерапия во время родов [8, 9]

При естественных родах:
• уровни гликемии необходимо поддерживать в пределах 4,0-7,0 ммоль/л. Продолжить введение продленного инсулина.
• При приеме пищи во время родов введение короткого инсулина должно покрывать количество потребленных ХЕ (приложение 5).
• Контроль гликемии каждые 2 ч.
• При гликемии менее 3,5 ммоль/л показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы 200 мл. При гликемии ниже 5,0 ммоль/л дополнительно 10 г глюкозы (рассасывать в полости рта). При гликемии более 8,0-9,0 ммоль/л внутримышечное введение 1 ед простого инсулина, при 10,0-12,0 ммоль/л 2 ед., при 13,0-15,0 ммоль/л -3 ед., при гликемии более 16,0 ммоль/л — 4ед.
• При симптомах дегидратации внутривенное введение физиологического раствора;
• У беременных с СД 2 типа с низкой потребностью в инсулине (до 14 ед/сут) введения инсулина во время родов не требуется.

При оперативных родах:
• в день операции вводят утреннюю дозу продленного инсулина (при нормогликемии дозу уменьшают на 10-20%, при гипергликемии — дозу продленного инсулин вводят без коррекции, а также дополнительно 1-4 ед. короткого инсулина).
• в случае применения общей анестезии во время родов у женщин с СД, регулярный контроль уровня глюкозы крови (каждые 30 минут) должен быть осуществлен с момента индукции до рождения плода и полного восстановления женщины от общей анестезии.
• Дальнейшая тактика гипогликемизирующей терапии аналогична тактике при естественном родоразрешении.
• На второй день после операции, при ограниченном приеме пищи дозу продленного инсулина снижают на 50% (преимущественно вводят утром) и короткий инсулин по 2-4 ед перед едой при гликемии более 6,0 ммоль/л.

Особенности ведения родов при СД
• постоянный кардиотогографический контроль;
• тщательное обезболивание.

Ведение послеродового периода при СД
У женщин с СД 1 типа после родов и с началом лактации доза продленного инсулина может снижаться на 80-90%, доза короткого инсулина обычно не превышает 2-4 ед перед едой по уровню гликемии (на период 1-3 дней после родов). Постепенно в течение 1-3 недель потребность в инсулине повышается и доза инсулина достигает предгестационного уровня. Поэтому:
• адаптировать дозы инсулина с учетом быстрого снижения потребности уже в первые сутки после родов с момента рождения плаценты (на 50% и более, возвращение к исходным дозам до беременности);
• рекомендовать грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери!);
• эффективная контрацепция минимум в течение 1,5 лет.

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 16 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД *[3, 7]

Инструментальные обследования Частота обследования
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) 1 раз в квартал, по показаниям – чаще
Контроль АД При каждом посещении врача
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача
Нейромиография нижних конечностей 1 раз в год
ЭКГ 1 раз в год
Проверка техники и осмотр мест инъекций При каждом посещении врача
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек 1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

через 6–12 недель после родов всем женщинам, имевшим ГСД, проводится ПГТТ с 75 г глюкозы для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (приложение 2);

• Необходимо информирование педиатров и ВОП о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД (приложение 6).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного и липидного обменов, нормализация АД у беременной;
• развитие мотивации к самоконтролю;
• профилактика специфических осложнений сахарного диабета;
• отсутствие осложнений во время беременности и родов, рождение живого здорового доношенного ребенка.

Таблица 17 Целевые показатели гликемии у больных ГСД [2, 5]

Показатель (глюкоза) Целевой уровень (результат, калиброванный по плазме)
Натощак
Перед едой
Перед сном
В 03.00
Через 1 час после еды

Госпитализация

Показания для госпитализации больных ПСД [1, 4] *

Показания для экстренной госпитализации:
— дебют СД во время беременности;
— гипер/гипогликемические прекома/кома
— кетоацидотическая прекома и кома;
— прогрессирование сосудистых осложнений СД (ретинопатии, нефропатии);
— инфекции, интоксикации;
— присоединение акушерских осложнений, требующих экстренных мероприятий.

Показания для плановой госпитализации*:
— Все беременные женщины подлежат госпитализации при выявлении у них СД.
— Женщины с прегестационным СД госпитализируются в плановом порядке в следующие сроки беременности:

Первая госпитализация проводится в сроке беременности до 12 недель в стационар эндокринологического/терапевтического профиля в связи понижением потребности в инсулине и риском развития гипогликемических состояний.
Цель госпитализации:
— решение вопроса о возможности пролонгирования беременности;
— выявление и коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений СД и сопутствующей экстрагенитальной патологии, обучение в «Школе диабета» (при пролонгировании беременности).

Вторая госпитализация в сроке 24-28 недель беременности в стационар эндокринологического/терапевтического профиля.
Цель госпитализации: коррекция и контроль динамики метаболических и микроциркуляторных нарушений СД.

Третья госпитализация проводится в отделение патологии беременных организаций родовспоможения 2-3 уровня регионализации перинатальной помощи:
— при СД 1 и 2 типов в сроке 36-38 недель беременности;
— при ГСД – в сроке 38-39 неделе беременности.
Цель госпитализации – оценка состояния плода, коррекция инсулинотерапии, выбор метода и срока родоразрешения.

*Возможно ведение беременных с СД в удовлетворительном состоянии в амбулаторных условиях, если СД компенсирован и проведены все необходимые обследования

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. — №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф.Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна, М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Нурбекова А.А., д.м.н., профессор кафедры эндокринологии КазНМУ
2. Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»;
3. Садыбекова Г.Т.- к.м.н., доцент, врач эндокринолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней по интерантуре АО «МУА».
4. Ахмадьяр Н.С., д.м.н., старший клинический фармаколог АО «ННЦМД»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Косенко Татьяна Францевна, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии АГИУВ

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

У беременных женщин диагностика СД проводится на основании лабораторных определений уровня только глюкозы венозной плазмы.
Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры- гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы [5].

1 ФАЗА. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:
— глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
— HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
— глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Таблица 2 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности [2, 5]

Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных 1
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л
HbA1c 2 ≥6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии ≥11,1 ммоль/л

1 Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов. При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c). В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.д.
2 HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study).

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).

При первом обращении беременным женщинам с ИМТ ≥25 кг/м2 и имеющим ниже перечисленные факторы риска [2, 5] проводится ПГГТ на выявление скрытого СД 2 типа (таблица 2):
• малоподвижный образ жизни
• родственники 1-й линии родства, страдающие СД
• женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом (более 4000г), мертворождение или установленный гестационный диабет
• гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или на антигипертензивной терапии)
• уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл)
• наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
• кардиоваскулярные заболевания в анамнезе
• другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозис нигриканс)
• синдром поликистозных яичников

2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.
Всем женщинам, у которых не было выявлено СД на ранних сроках беременности, для диагностики ГСД проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (приложение 2).

Таблица 4 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД [2, 5]

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы 1,2,3 ммоль/л
Натощак ≥5,1, но
Через 1 час ≥10,0
Через 2 часа ≥8,5

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
2 На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы).
3 По результатам ПГТТ с 75 г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.

Уровень глюкозы натощак, случайное определение уровня глюкозы крови глюкометром и определение глюкозы в моче (лакмусовая проба мочи) не являются рекомендованными тестами диагностирования ГСД.

Приложение 2

Правила проведения ПГТТ
ПГТТ с 75г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.
Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β- адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:
— при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
— при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
— на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
— при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы.
Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.
Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение 3

Система НМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.

НМГ представляет собой более современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. НМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), представляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.

Показания для проведения НМГ:
— пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
— пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
— пациенты с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
— пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
— дети с высокой вариабельностью гликемии;
— беременные женщины;
— обучение пациентов и привлечение к участию в своем лечении;
— изменение поведенческих установок у пациентов, которые были не восприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.

Приложение 4

Особое антенатальное ведение беременных женщин с сахарным диабетом [10]

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8/13934

bezinsulina