Суточный мониторинг гликемии при сахарном диабете

Непрерывный мониторинг гликемии, или Тайное становится явным

Структура статьи

Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.

Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии — все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.

Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови — без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени — на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые — всего 1-2 раза в неделю.

Зачем нужен мониторинг уровня сахара в крови?

Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя — повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).

Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:

  • прием углеводистой пищи;
  • эмоциональный стресс;
  • длительная тяжелая физическая работа;
  • повышение температуры тела и артериального давления;
  • обострение хронического заболевания или острая патология — состояния, сопровождающиеся выработкой контринсулярных гормонов.
  • умеренная физическая работа;
  • голодание или отсутствие приема углеводистой пищи.

Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.

Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.

Самоконтроль гликемии пациентом

В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами — ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю — не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.

Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.

Непрерывный длительный мониторинг гликемии

Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода — в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.

В состав системы входят три модуля:

  • высокочувствительный платиновый сенсор;
  • трансмиттер и монитор;
  • устройство для экспорта данных из трансмиттера в компьютер.

Сенсор (рис.1) — это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).

После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер — маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.

Источник статьи: http://www.celt.ru/articles/art/nepreryvnyj-monitoring-glikemii-ili-tajnoe-stanovitsya-yavnym.phtml

Лечим диабет

Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом

Авторы: Аметов А.С. (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы), Карпова Е.В. Мельник А.В.

Для цитирования: Аметов А.С., Карпова Е.В., Мельник А.В. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом // РМЖ. 2008. №28. С. 1845

Сегодня непрерывный длительный мониторинг гликемии находит все более широкое применение как в научной сфере, так и в ежедневной практике эндокринологов и диабетологов. Без сомнения, в дальнейшем этот революционный подход позволит значительно расширить и углубить представление о целевых параметрах и качестве компенсации углеводного обмена, став неотъемлемым инструментом оптимизации управления сахарным диабетом (СД) как 1, так и 2 типа.

Известно, что уровень глюкозы крови обычно контролируется с помощью индивидуальных глюкометров, но, по последним данным международных исследований, рутинные точечные измерения в дневное время не позволяют адекватно оценить вариабельность гликемии в течение суток. Более того, следует отметить, что в повседневной клинической практике наиболее сложной представляется оценка уровня гликемии в течение ночи.
С другой стороны, непрерывный длительный мониторинг гликемии с использованием прибора CGMSOGold (Continuous Glucose Monitoring SystemO Gold, производства «Медтроник», США) и данные дневника самоконтроля обеспечивают наиболее полную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови в течение суток, позволяя, таким образом, более адекватно оценивать степень компенсации углеводного обмена больных СД и рационально корректировать терапию [1] (рис. 1).
Система состоит из трех основных частей: чувствительного сенсора (рис. 2), монитора (рис. 3) и устройства передачи данных на персональный компьютер (рис. 4).
Сенсор представляет собой тонкий и гибкий стерильный платиновый электрод, который практически безболезненно устанавливается пациенту подкожно при помощи автоматического устройства в амбулаторных условиях (рис. 5).
Принцип работы сенсора основан на глюкозооксидазном методе (рис. 6). Фермент глюкозооксидаза используется для того, чтобы конвертировать глюкозу на поверхности датчика в электронные сигналы. Последняя под воздействием фермента (на сенсоре) превращается в глюконовую кислоту с выделением двух электронов. Электроны образуют электрический потенциал, который фиксируется электродом и передается на монитор через кабель. Чем выше содержание глюкозы в интерстициальной жидкости, тем больше появляется электронов, тем выше электрический потенциал.
Монитор производит выборку сигналов каждые 10 секунд и делает запись среднего сигнала каждые 5 минут. Устройство монитора позволяет фиксировать факты приема пищи, приема лекарственных средств, эпизоды физических нагрузок и др. После окончания исследования полученные данные загружаются в персональный компьютер и обрабатываются с помощью специальной программы. Результаты измерений после компьютерной обработки могут быть представлены как в виде цифровых данных (288 измерений в сутки с указанием времени, границ колебания и средних значений уровня гликемии, а также уровня гликемии за день и за трое суток), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания уровня гликемии за время исследования.
О необходимости проведения непрерывного длительного мониторинга гликемии для оценки контроля углеводного обмена у больных СД убедительно свидетельствуют результаты исследования, проведенного Bruce W. Bode с соавт. [2]. В нем принимал участие 101 пациент, причем каждый участник прошел мониторинг глюкозы в среднем в течение 12 дней. Полученная в конечном итоге информация стала беспрецедентной по количеству данных непрерывного мониторинга в опубликованной литературе на сегодняшний день. Это исследование уникально тем, что пациенты не были осведомлены о данных измерений глюкозы, полученных с помощью устройства в течение периода наблюдения, и тем самым эти данные были лишены влияния терапевтических вмешательств. Авторы представили результаты пациентов с интенсивным управлением и контролем диабета, проводивших самоконтроль в среднем 9 раз в сутки.
Шокирующим открытием стал тот факт, что пациенты, использующие столь частые измерения гликемии и имеющие широкий спектр терапевтических возможностей, находились в эугликемическом диапазоне всего около 65% времени в сутки, а временной интервал, в течение которого они достигали строгого гликемического контроля (по критериям Американской диабе­тической ассоциации), составлял менее 30% в сутки. Это свидетельствует о том, что существующие методы мониторинга и терапии диабета недостаточны для ежедневного поддержания нормогликемии. Почти 30% времени пациенты находились в гипергликемическом диапазоне с более выраженной тенденцией к гипергликемии в дневные часы, что, вероятно, было обусловлено вкладом постпрандиальной гипергликемии. В предыдущих исследованиях, использовавших длительный непрерывный мониторинг глюкозы, также были отмечены характерные эпизоды явной постпрандиальной гипергликемии, несмотря на успешные препрандиальные уровни, значения которых были внутри или около целевого диапазона [2,3]. Этот феномен, к сожалению, ранее недооценивался при использовании традиционного мониторинга гликемии [4]. Кроме того, были получены данные о периодах гипогликемии, на которые приходилось около 8% времени. Этот результат подтверждали предыдущие исследования, оценивавшие распространенность гипогликемии [2]. Важно, что периоды низкого сахара крови чаще имели место в ночное время. Столь частые гипогликемические эпизоды ранее редко определялись стандартными средствами самоконтроля уровня сахара в крови.
Важно отметить, что даже при частоте контроля 8–10 раз в сутки могут не регистрироваться бессимптомные ночные гипогликемии, а также максимальный подъем гликемии после еды. Становится понятно, что отдельные результаты не обеспечивают понимания частоты, интенсивности и продолжительности суточных колебаний гликемии [2] (рис. 1).
Хорошо известно, что отрицательное воздействие на организм человека создают как острые подъемы (постпрандиальные), так и острые снижения (межпрандиальные) уровня глюкозы крови относительно средних значений. Это наблюдение, вероятно, могло бы объяс­нить некоторые данные, полученные в ходе Амери­канского исследования по изучению контроля диабета и его осложнений Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Например, в подгруппах пациентов с сохранявшимся в течение всего исследования HbA1c на уровне 9% риск ретинопатии снижался более чем на 50% в группе интенсивного контроля, по сравнению с группой обычного контроля, несмотря на то, что в обеих группах наблюдался одинаковый уровень гликированного гемоглобина [5] (рис. 7). Различие, как теперь предполагается, могло быть связано с более низкой вариабельностью уровня глюкозы в течение дня в группе интенсивного контроля.
Хотя оценка средней амплитуды колебаний гликемии требует постоянного мониторинга уровня глюкозы, считается, что именно этот индекс должен использоваться в качестве золотого стандарта для оценки колебаний уровня глюкозы и вариабельности гликемии. Следующий пример может объяснить превосходство индекса средней амплитуды колебаний гликемии при оценке вариабельности уровня глюкозы, по сравнению со стандартным отклонением от профиля глюкозы, построенного, к примеру, по семи точкам. Рассмотрим двух пациентов с СД 2 типа, у которых наблюдаются одинаковые значения HbA1c и стандартные отклонения уровня глюкозы от среднего. Предположим, что у одного пациента отмечаются множественные небольшие колебания уровня глюкозы и один или два выраженных отклонения в день, в то время как у другого пациента отмечаются умеренные колебания уровня глюкозы в течение суток. Несмотря на одинаковые стандартные отклонения уровня глюкозы от среднего, у этих двух пациентов должны наблюдаться сильно различающиеся показатели индекса средней амплитуды колебаний гликемии.
Непрерывный мониторинг обеспечивает детальную информацию о характере и тенденциях изменения уровня глюкозы и обещает стать одним из значительных достижений в контроле диабета [2,3]. Важно, что профили постоянного измерения гликемии и записи, полученные при помощи мониторов, позволяют идентифицировать периоды скрытых ночных гипогликемий, постпрандиальных гипергликемий и корректировать дозу сахароснижающего препарата, время его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности, регулировать время и частоту измерений сахара в крови [2,3,6–10].
Итак, на сегодняшний день известно, что патофизиология осложнений СД рассматривается, как результат двух основных вредоносных метаболических нарушений (избыточного гликозилирования и активации окислительного стресса), которые активируются тремя основными гликемическими нарушениями: гипергликемией натощак и в постпрандиальном периоде и острыми колебаниями уровня глюкозы. Не подвергается сомнению тот факт, что повышенный уровень глюкозы натощак и во время постпрандиального периода приводит к активации процесса гликозилирования, который можно комплексно оценивать по уровню НвA1с. Кроме гипергликемии натощак, острая или хроническая гипергликемия в постпрандиальном периоде и в общем – острые колебания глюкозы относительно средних значений уровня глюкозы приводят к активации окислительного стресса. Результирующее влияние в виде риска развития осложнений описывается диагональной стрелкой геометрического куба, в котором в трехмерных координатах по трем осям расположены уровень глюкозы в плазме натощак, уровень постпрандиальной глюкозы и колебания уровня глюкозы.
В соответствии с этой моделью глобальная стратегия лечения СД на современном уровне должна быть направлена на снижение значений по всем трем осям координат (т.е. на снижение объема куба) и, следовательно, величины диагональной стрелки, которая отражает риск развития осложнений диабета (рис. 8).
Таким образом, непрерывное измерение концентрации глюкозы в крови с определением продолжительности нормо–, гипо– и гипергликемии, а также амплитуды колебаний гликемии в течение суток может значительно дополнить HbA1c, как интегрированную оценку гликемического контроля.
Например, в исследовании Einhorn с соавт. [2] результаты 88% пациентов, прошедших мониторирование глюкозы крови с помощью системы непрерывного мониторинга гликемии, потребовали такого изменения схемы инсулинотерапии, которое невозможно было прогнозировать, несмотря на интенсивное исследование глюкозы крови с помощью глюкометра.
Специфический подбор терапии может включать переход на применение другого сахароснижающего препарата, изменение углеводного состава питания, режима введения инсулина, корректировку целевых уровней пре– и постпрандиальной гликемии или даже направление пациента на консультацию к психологу, чтобы усилить мотивацию на соблюдение режима лечения (рис. 9 а, б).
Например, Donicova c cоавт. [1] исследовали плазменный уровень глюкозы у 30 пациентов с СД 2 типа, получающих монотерапию глимепиридом при помощи метода непрерывного мониторинга гликемии. Исследо­вание продемонстрировало, что гипергликемия после завтрака отмечается даже у тех пациентов с СД 2 типа, которые имеют хороший гликемический контроль. Практической рекомендацией стало снижение количества углеводов в утренний прием пищи до 15 г.
Таким образом, основная цель непрерывного мониторинга – получение достоверной и подробной картины, позволяющей при подборе терапии качественно улучшить контроль гликемии и тем самым снизить риск развития осложнений заболевания, влияющих на продолжительность и качество жизни пациентов.
Важно, что постоянный мониторинг гликемии наряду с определением среднего уровня глюкозы крови позволяет новыми способами регистрировать динамику его изменения. После назначения нового лечения средний уровень глюкозы может измениться быстро, а на практике не всегда предоставляется возможность ждать месяцы и недели, чтобы оценить изменение уровня HbA1c или фруктозамина, соответственно. С этой точки зрения метод непрерывного мониторинга гликемии позволяет точнее оценить изменение соотношения отрезков времени, когда пациент находился в состоянии нормо–, гипо– и гипергликемии, и это более достоверно, чем интегрированные данные, такие как HbA1c или фруктозамин. Увеличение периода нормогликемии значительно снижает риск развития осложнений заболевания, в отличие от ситуации постоянно чередующихся гипогликемических «долин» и гипергликемических «пиков», особенно если учесть, что последние, как правило, не отображаются при измерении маркеров (фруктозамин и HbA1c), дающих усредненные значения.
Общеизвестна отрицательная роль гипогликемических эпизодов, и метод непрерывного мониторинга гликемии играет важную роль не только в идентификации этих эпизодов, но и в подборе терапевтических режимов, которые снизят вероятность их появления и которые также влияют на развитие осложнений диабета.
Известно, что важнейшим компонентом оказания помощи при диабете является разработка и внедрение системы обучения больных самоконтролю и управлению этим заболеванием. Пациент должен вовлекаться в программу лечения на регулярной, ежедневной основе, так как достижение стабильной компенсации диабета требует внимательного отношения к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению.
В отличие от прибора CGMSO Gold, ретроспективные данные о гликемии с которого врач может получить только после проведения исследования, такие портативные устройства, как интегрированная система инсулиновой помпы с измерением глюкозы в интерстициальной жидкости ParadigmO Real–Time и монитор для визуализации гликемии GuardianO Real–Time («Мед­тро­ник», США) (рис. 10), позволяют пациенту с СД не только видеть изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени, но и получать предупреждающие сигналы об опасных уровнях сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии в кратчайшие сроки.
Таким образом, вариабельность уровня глюкозы, определяемая с помощью приборов непрерывного длительного мониторинга гликемии ретроспективно или в режиме реального времени, должна быть одной из целей лечения нарушений углеводного обмена, имеющих место у пациентов с СД. В качестве целевого показателя вариабельности уровня глюкозы, на основании проведенных исследований скорости экскреции 8–изо–простагландин –F2
2 α c мочой, установлен уровень 2,2 ммоль/л (40 мг/дл) (рис. 11).
Однако не вызывает сомнения, что для уточнения стандартов вариабельности глюкозы при СД необходимо проведение дальнейших крупномасштабных исследований с использованием метода непрерывного мониторинга гликемии, результаты которых будут призваны ответить на многочисленные вопросы, для того чтобы мы смогли обеспечить пациентам действительно высокое качество жизни при диабете. s

Медтроник Б.В.
www.medtronic–diabetes.ru
Телефон линиии поддержки: 8 (495) 225–76–36

Литература
1. Шилов А.М., Авшалумов А.С., Синицина Е.Н., Марковский В.Б.. «Клиническое значение суточного мониторирования гликемии у больных с нарушением углеводного обмена». Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, 1–2008, с.32–35.
2. Kannel WB, Mc Gee DL: Diabetes and cardiovascular diseases: the Framingham Study. JAMA 241:2035–2038, 1979.
3. Laakso L, Lehto S: Epidemiology of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Rev 5:294–315, 1997.
4. Boland E., Monsod T., Delucia M. et al. Limitations of conventional methods of self–monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24. – P. 1858–1862.
5. DCCT Research Group: The relationship of a glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 44:968–983, 1995.
6. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993.
7. Hay L., Wilmshurst E., Fulcher G. Unrecognized hypo– and hyperglycemia in well–controlled patients with type 2 diabetes mellitus: the results of continuous glucose monitoring // Diabetes Thechnol. Ther. – 2003. – Vol. 5. – P. 19–26.
8. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405–412, 2000.
9. Eastman RC, Javitt JC, Herman WH, Dasbach EJ, Zbrozek AS, Dong F, Manninen D, Gardfield SA, Copley–Merriman C, Maier W, Eastman JF, Kotsanos J, Cowie CC, Harris M: Model of complications of NIDDM 1: Model constructions and assumptions. Diabetes Care 20:725–734, 1997.
10. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH, Pedersen O: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 348:383–393, 2003.
11. Monnier L, Mas E, Ginet C, Michel F, Villon L, Cristol JP, Colette C: Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 295:1681–1687, 2006.

Медицинская наука – динамическая структура. После окончания медицинского института с.

Фармакоэпидемиологические аспекты мониторинга здоровья пациентов с сахарным диабетом 2 типа: результаты Российского наблюдательного многоцентрового эпидемиологического исследования ФОРСАЙТ-СД 2 Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Иван Иванович Дедов, Марина Федоровна Калашникова, Дмитрий Юрьевич Белоусов, Владимир Витальевич Рафальский, Виктор Юрьевич Калашников, Алексей Сергеевич Колбин, Диана Ринатовна Языкова, Леонид Радиславович Иваненко

Обоснование. На фоне стремительного роста заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД2) проведение наблюдательных многоцентровых исследований позволяет получать объективную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении СД и его осложнений, оценивать эффективность различных схем проводимой терапии и диагностических стратегий, направленных на выявление системных сосудистых осложнений заболевания. Цель. Анализ основных эпидемиологических и социально-демографических показателей, в условиях типичной клинической практики качества гликемического контроля и мониторинга проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных СД2, проживающих в различных по численности населения городах и населенных пунктах Российской Федерации (РФ). Материалы и методы. ФОРСАЙТ-СД2 – всероссийское многоцентровое наблюдательное эпидемиологическое исследование, в которое было включено 2014 больных из 45 различных городов и населенных пунктов РФ, получавших сахароснижающую терапию, обратившихся за первичной медицинской помощью к врачам-эндокринологам государственных амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений РФ с 01.01.2014 г. по 31.12.2014 г. Для проведения сравнительного анализа типичной практики ведения пациентов с СД2, живущих в различных городах в РФ, проводили стратификацию пациентов на группы на основании численности населения. Результаты. В наблюдательном эпидемиологическом исследовании среди обследованных пациентов средний уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) составил 7,9±1,9%, у 36% больных НbА1с>8%. Выявлена высокая частота осложнений СД: распространенность ретинопатии – у 63,2% больных, нефропатии – 34,4% (из них 7,8% – стадия хронической болезни почек С3а-С5), периферической полинейропатии – 63,3%, синдрома диабетической стопы – 13,7%, остеоартропатии – 5%. Количество осложнений СД коррелировало с показателем уровня НbА1с и длительностью заболевания, причем одновременное влияние этих факторов приводило к достоверному росту у больного количества хронических осложнений заболевания (r=0,338 для длительности СД2 и r=0,262 для показателя НbА1с, р 8% in 36% of patients. The frequency of T2DM complications was high and the prevalence of retinopathy was 63.2%, nephropathy was 34.4% (7.8% had chronic kidney disease G3a-G5), peripheral polyneuropathy was 63.3%, ‘diabetic foot’ syndrome was 13.7% and osteoarthropathy was 5%. The number of T2DM-related complications is correlated with the HbA1c level and disease duration. Moreover, simultaneous influence of these factors led to a significant increase in the number of chronic complications associated with T2DM (r = 0.338 for T2DM duration, r = 0.262 for HbA1c; р Û

со 8%. Выявлена высокая частота осложнений СД:распространенность ретинопатии — у 63,2% больных, нефропатии — 34,4% (из них 7,8% — стадия хронической болезни почек С3а-С5), периферической полинейропатии — 63,3%, синдрома диабетической стопы — 13,7%, остеоартропатии — 5%. Количество осложнений СД коррелировало с показателем уровня НЬА1с и длительностью заболевания, причем одновременное влияние этих факторов приводило к достоверному росту у больного количества хронических осложнений заболевания (r=0,338 для длительности СД2 и r=0,262 для показателя НЬА1с, р 8% in 36% of patients. The frequency of T2DM complications was high and the prevalence of retinopathy was 63.2%, nephropathy was 34.4% (7.8% had chronic kidney disease G3a-G5), peripheral polyneuropathy was 63.3%, ‘diabetic foot’ syndrome was 13.7% and osteoarthropathy was 5%. The number of T2DM-related complications is correlated with the HbA1c level and disease duration. Moreover, simultaneous influence of these factors led to a significant increase in the number of chronic complications associated with T2DM (r = 0.338for T2DM duration, r = 0.262for HbA1c; p 8%) [8]. В другом проспективном наблюдательном исследовании Л1сЫеуе, проведенном в 2008—2010 гг., средний уровень НЪЛ1с среди больных, включенных в исследование, составил 10,0+1,7% [9]. Также, согласно данным ГРСД и наблюдательного исследования ДИА-КОНТРОЛЬ, в РФ отмечается достаточно высокая частота осложнений СД2, причем показатели распространенности осложнений существенно занижены в ГРСД [1].

В чем же основные причины и что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию в нашей стране? Каковы основные терапевтические подходы к ведению больных

с СД2 в амбулаторно-поликлинической практике и насколько реальная картина соответствует декларируемым отечественным и международным стандартам лечения СД2? Все вышеперечисленное послужило предпосылкой для проведения Всероссийского многоцентрового научно-исследовательского проекта «ФармакОэпиде-миологические и клинико-экономические аспекты совеРшенСтвовАния организации медицинской помощи больным сахарным диабеТом 2 типа в Российской Федерации» (ФОРСАЙТ-СД2).

Анализ основных эпидемиологических и социально-демографических показателей, качества гликемического контроля и мониторинга проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у больных СД2 в условиях типичной клинической практики, проживающих в различных по численности населения городах и населенных пунктах Российской Федерации.

Основные задачи исследования:

♦ изучить основные социально-демографические и эпидемиологические показатели обследуемой когорты пациентов с СД2;

♦ проанализировать качество гликемического контроля, распространенность хронических осложнений СД2 и сопутствующих заболеваний в группах пациентов, проживающих в различных по численности городах РФ;

♦ изучить объем, своевременность проведения диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинической практики при ведении пациентов с СД в РФ, а также оценить их соответствие современным национальным и международным рекомендациям;

♦ сравнить данные о распространенности хронических осложнений СД2 в РФ с аналогичными показателями эпидемиологического исследования «ДИА-КОН-ТРОЛЬ», проведенного в 2010—2011 гг. в РФ, а также с данными ГРСД за 2012 и 2014 гг.

ФОРСАЙТ-СД2 — многоцентровое наблюдательное эпидемиологическое исследование (по типу поперечного среза), проведенное для оценки гликемического контроля и распространенности осложнений, выявления особенностей фармакотерапии, качества жизни, удовлетворенности лечением и приверженности лечению пациентов с СД2. Схема исследования представлена на рис. 1.

В исследование включали пациентов старше 18 лет, страдающих СД2 не менее одного года, получающих сахароснижающую терапию, которые обращались за медицинской помощью к врачам-эндокринологам государственных амбулаторно-поликли-нических медицинских учреждений РФ (поликлиники

Объем выборки (п=2014) Скрининговый отбор пациентов врачами-эндокринологами на основании соответствия больных

критериям включения в исследование +

Обсуждение с пациентом врачом-исследователем возможности его добровольного участия в исследовании, подписание Информированного согласия на участие в исследовании в 2 экземплярах (1 экземпляр -выдавался пациенту, 2-й экземпляр — вкладывался в специально разработанный опросник)

Самостоятельное заполнение пациентом опросников (проведение анкетирования)

Заполнение врачом-исследователем краткой индивидуальной регистрационной карты пациента, включающей развернутый клинический диагноз и проводимое лечение СД и сопутствующих заболеваний

Рис. 1. Схема исследования ФОРСАЙТ-СД2.

и эндокринологические диспансеры) с 01.01.2014 г. по 31.12.2014 г.

Критерии невключения в исследование: возраст менее 18 лет, наличие СД 1 типа и тяжелых соматических, онкологических и психических заболеваний.

В окончательный анализ вошло 2014 больных СД2 из 45 различных городов и населенных пунктов (поселков городского типа) РФ, согласившихся принять участие в исследовании и подписавших информационный листок пациента.

Для проведения анкетирования пациентов исследовательской группой под руководством Главного эндокринолога РФ, академика РАН Ивана Ивановича Дедова был разработан «Опросник пациента ФОРСАЙТ-СД2». Целью создания данного опросника явилась оптимизация сбора наиболее важных социально-демографических и клинических характеристик у пациентов с СД2, представляющих разные социально-экономические слои на-

селения РФ, проживающих в различных по численности городах (табл. 1).

Информация по каждому пациенту собиралась врачами-соисследователями из нескольких источников: первичной медицинской документации, при анкетировании пациентов и заполнении ими русскоязычных шкал для оценки пациентами исходов. При анализе первичной медицинской документации (амбулаторной карты пациента, выписок) получали демографическую, клиническую информацию, сведения о результатах анализов, диагностических исследований и проводимой фармакотерапии. Собранные данные переносились в индивидуальные регистрационные карты (ИРК) пациентов. В случае, если у пациента в первичной документации отсутствовали данные обследования, направленные на выявление осложнений СД, пациент проходил амбу-латорно-поликлиническое обследование у офтальмолога для оценки состояния сетчатки глаза, лечащим врачом соисследователем проводился осмотр ног с определением чувствительности и анализ мочи на наличие белка.

Для проведения сравнительного анализа типичной практики ведения пациентов с СД2, живущих в различных городах в РФ, проводили стратификацию пациентов на группы на основании численности населения (табл. 2).

Исследование не предполагало какого-либо вмешательства в стратегию лечения. Проведение неинтервенционного клинического исследования «Фар-макО-эпидемиологические и клинико-экономические аспекты совеРшенСтвовАния организации медицинской помощи в РоссиЙской Федерации больным Сахарным Диабетом 2 Типа (ФОРСАЙТ-СД2)» было одобрено Межвузовским комитетом по этике (выписка из протокола № 09-12 от 21.09.2012).

Всем пациентам до начала процедур исследования в индивидуальной беседе с врачом давались разъяснения о целях и задачах проекта, после чего пациент подписывал формы согласия («Информационный листок пациента») в 2 экземплярах, один из которых выдавался пациенту.

Минимальный объем выборки рассчитывали по формуле:

где n — размер выборки; p — частота изучаемого признака в популяции (50%); z — значение нормированного отклонения, определяемого для уровня доверительности 95% (1,96); e — допустимая ошибка выборки (5%), N — размер генеральной совокупности (140 000 000).

Социально-демографические характеристики пациентов анализировались методами описательной статистики с помощью пакета прикладных программ, разработанных компанией IBM (США) — Statistical Package for the Social Sdence18.0 for Windows (IBM SPSS Statistics). Непрерывные данные в случае нормального распределения представлены в виде среднего значения (М) (стандартное отклонение (SD)), для распределе-

Информация, собираемая при помощи анкеты пациента

Группа показателей Основные показатели

Социально-демографические Пол, возраст, вес, рост, образование, трудовая занятость, наличие группы инвалидности, контакты с системой здравоохранения

Состояние здоровья в прошлом и настоящем Длительность заболевания, диагнозы, госпитализации, перенесенные операции

Особенности проведения динамического обследования в условиях амбулаторно-поликлинической практики Кратность обращения пациента к эндокринологу, терапевту, кардиологу; частота определения основных биохимических параметров (липидного профиля, креатинина, НЬА1с, микроальбуминурии); частота осмотра глазного дна, осмотра ног с определением чувствительности

Особенности образа жизни Соблюдение рекомендаций по правильному питанию и регулярной физической активности, обучение в «Школе для лиц с СД2», частота проведения самоконтроля уровня гликемии и артериального давления

Особенности сахароснижающей, гиполипидемической, гипотензивной и антиагрегантной терапии* МНН, доза, кратность, длительность приема сахароснижающих, гипотензивных, гиполипидемических и антиагрегантных препаратов

Анализ качества жизни, удовлетворенности лечением и приверженности лечению Заполнение общих (генерических) опросников по оценке качества жизни: Европейского опросника КЖ (Euro Quality of Life (EQ-5D), опросника по оценке удовлетворенности лечением (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs)), опросника оценки приверженности лечению

Примечания: *- углубленный анализ проводимой терапии и диагностических шкал будет рассмотрен во второй части отчета по исследованию

Стратификация пациентов на группы в зависимости от проживания в городах и населенных пунктах с различным количеством

Показатель Города по численности населения*(n=2014)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Численность населения >5 млн >1 млн >500 тыс. >100 тыс. 65 лет 592 30,3 149 37,1 87 24,2 75 34,7 173 30,8 108 25,8

Средний возраст (БЭ) 59,61 (10,05) 59,53 11,57) 57,59 (10,56) 61,39 (8,22) 60,4 (10,26) 59,39 (8,26)

Пол** Мужской 617 31,6 188 47,2 115 32,6 53 24,4 143 25,4 118 28,1

Женский 1333 68,4 210 52,8 238 67,4 164 75,6 419 74,6 302 71,9

Распределение длительности заболевания, уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) и количества выявленных осложнений СД2

в зависимости от места проживания пациентов

Признаки Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 По всем группам

(n=400) (n=354) (n=217) (n=564) (n=420) (n=1955)

5, но 10 лет 139 (35,2) 118 (34,3) 114 (53,3) 158 (28,7) 183 (44,2) 712 (37,1)

7, но 8% 34 (17,5) 57 (33,3) 51 (50,5) 95 (36,1) 82 (51,9) 319 (36,0)

нет 14 (4,2) 37 (10,9) 5 (2,9) 13 (2,6) 20 (5,4) 89 (5,2)

1 71 (21,5) 70 (20,6) 18 (10,3) 58 (11,5) 35 (9,5) 252 (14,7)

2 45 (13,6) 55 (16,2) 29 (16,6) 105 (20,8) 55 (14,9) 289 (16,8)

3 54 (16,4) 44 (13,0) 33 (18,9) 89 (17,6) 58 (15,8) 278 (16,2)

4 36 (10,9) 46 (13,6) 28 (16,0) 86 (17,0) 52 (14,1) 248 (14,4)

5 33 (10,0) 28 (8,3) 18 (10,3) 52 (10,3) 41 (11,1) 172 (10,0)

>5 77 (23,3) 59 (17,4) 44 (25,1) 102 (20,2) 107 (29,1) 389 (22,7)

Примечания: *по критерию хи-квадрат р 40,0

Распределение всех пациентов по ИМТ, кг/м2 Рис. 2. Распределение пациентов с СД2 по показателю ИМТ. 100

Непрерывный мониторинг гликемии, или Тайное становится явным

Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.

Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии — все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.

Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови — без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени — на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые — всего 1-2 раза в неделю.

Зачем нужен мониторинг уровня сахара в крови?

Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя — повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).

Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:

  • прием углеводистой пищи;
  • эмоциональный стресс;
  • длительная тяжелая физическая работа;
  • повышение температуры тела и артериального давления;
  • обострение хронического заболевания или острая патология — состояния, сопровождающиеся выработкой контринсулярных гормонов.
  • умеренная физическая работа;
  • голодание или отсутствие приема углеводистой пищи.

Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.

Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.

Самоконтроль гликемии пациентом

В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами — ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю — не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.

Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.

Непрерывный длительный мониторинг гликемии

Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода — в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.

В состав системы входят три модуля:

  • высокочувствительный платиновый сенсор;
  • трансмиттер и монитор;
  • устройство для экспорта данных из трансмиттера в компьютер.

Сенсор (рис.1) — это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).

После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер — маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.

Источник статьи: http://diabet.zydus.su/sutochnyj-monitoring-glikemii-pri-saharnom-diabete/

bezinsulina